2025年，吉木薩爾縣總醫(yī)院慢病管理中心聚焦心血管內(nèi)科、神經(jīng)醫(yī)學(xué)科、泌尿胸外腫瘤科三大科室，扎實(shí)推進(jìn)3C疾病患者交接管與全周期健康管理工作。一組詳實(shí)的年度運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，不僅勾勒出全院慢病管理的整體態(tài)勢(shì)，更彰顯了精準(zhǔn)化、個(gè)性化服務(wù)的落地成效，為優(yōu)化慢病診療服務(wù)提供了有力支撐。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2025年1月至12月，該院慢病管理中心累計(jì)交接管3C疾病患者271人，全年復(fù)診患者達(dá)221人，總復(fù)診次數(shù)941次，全院整體復(fù)診率高達(dá)81.55%，這一數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)了患者對(duì)慢病管理工作的高度認(rèn)可與良好依從性。從科室分布來(lái)看，三大科室各司其職、各有側(cè)重，構(gòu)建起協(xié)同聯(lián)動(dòng)的慢病管理格局。

　　在患者管理規(guī)模上，心血管內(nèi)科以137人的管理量占據(jù)主導(dǎo)地位，占全院管理總數(shù)的50.55%，成為3C疾病慢病管理的核心科室，承擔(dān)著大量基礎(chǔ)慢病患者的診療與隨訪(fǎng)工作。神經(jīng)醫(yī)學(xué)科管理患者86人，泌尿胸外腫瘤科管理患者48人，形成了“核心引領(lǐng)、多科協(xié)同”的合理布局。

　　復(fù)診率方面，各科室表現(xiàn)呈現(xiàn)差異化特征。其中，泌尿胸外腫瘤科以87.5%的復(fù)診率位居首位，患者隨訪(fǎng)配合度極高；心血管內(nèi)科緊隨其后，復(fù)診率達(dá)83.94%；神經(jīng)醫(yī)學(xué)科復(fù)診率為74.42%，雖為全院最低，但仍保持在較高水平，為后續(xù)優(yōu)化隨訪(fǎng)策略、提升依從性留下了提升空間。

　　再住院率指標(biāo)則清晰反映出不同科室慢病管理的成效與挑戰(zhàn)。心血管內(nèi)科憑借規(guī)范的診療指導(dǎo)、精準(zhǔn)的用藥調(diào)整和持續(xù)的健康干預(yù)，再住院率僅為15.33%，成為全院慢病管理效果最為突出的科室，充分彰顯了其在慢性病長(zhǎng)期管控方面的專(zhuān)業(yè)能力。神經(jīng)醫(yī)學(xué)科再住院率為22.09%，基本貼合全院23.2%的平均水平。而泌尿胸外腫瘤科再住院率達(dá)47.9%，是全院均值的2倍多，結(jié)合該科室46次的再住院頻次來(lái)看，雖管理患者人數(shù)最少，但患者病情復(fù)雜度更高，后續(xù)需針對(duì)性強(qiáng)化出院后康復(fù)指導(dǎo)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

　　為做好慢病管理“最后一公里”，各科室均強(qiáng)化了院外隨訪(fǎng)服務(wù)。其中，心血管內(nèi)科累計(jì)完成電話(huà)回訪(fǎng)441人次，神經(jīng)醫(yī)學(xué)科電話(huà)回訪(fǎng)360人次，泌尿胸外腫瘤科電話(huà)回訪(fǎng)153人次，通過(guò)常態(tài)化線(xiàn)上溝通，及時(shí)掌握患者康復(fù)情況、調(diào)整診療方案，有效降低了不良健康事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　2025年的核心數(shù)據(jù)，既是吉木薩爾縣總醫(yī)院慢病管理工作的“成績(jī)單”，也是優(yōu)化服務(wù)的“指南針”。下一步，該院慢病管理中心將以數(shù)據(jù)為依托，總結(jié)心血管內(nèi)科優(yōu)質(zhì)管理經(jīng)驗(yàn)并推廣應(yīng)用，針對(duì)泌尿胸外腫瘤科患者病情特點(diǎn)細(xì)化干預(yù)方案，同時(shí)聚焦神經(jīng)醫(yī)學(xué)科復(fù)診率提升痛點(diǎn)優(yōu)化服務(wù)流程，持續(xù)完善“院內(nèi)精準(zhǔn)診療+院外全周期隨訪(fǎng)”的閉環(huán)管理模式，用更專(zhuān)業(yè)、更貼心的服務(wù)，守護(hù)轄區(qū)群眾生命健康。（李玉梅）